Introducción
Durante años, la relación entre cáncer y corazón estuvo centrada en la cardiotoxicidad. El problema aparecía cuando disminuía la función ventricular. También cuando surgía insuficiencia cardíaca durante el tratamiento. Este enfoque permitió reconocer complicaciones cardiovasculares importantes. Sin embargo, resulta insuficiente para la cardio-oncología contemporánea (1,2).
Una reciente revisión publicada en JAMA Cardiology propone una perspectiva más amplia. La salud cardiovascular debe considerarse durante toda la trayectoria del cáncer de mama. Esto incluye el período previo, el tratamiento y la supervivencia. Los avances oncológicos han prolongado considerablemente la supervivencia. Por ello, la enfermedad cardiovascular adquiere creciente importancia pronóstica (1).
El corazón está presente antes del tratamiento
La historia cardiovascular no comienza con la primera dosis de quimioterapia. Muchas pacientes presentan factores de riesgo antes del diagnóstico oncológico. Hipertensión arterial, diabetes, obesidad y dislipidemia son frecuentes. El tabaquismo también modifica el riesgo cardiovascular. La enfermedad cardiovascular establecida aumenta todavía más esta vulnerabilidad (2,3).
La evaluación cardiovascular basal adquiere entonces una dimensión diferente. No representa solamente un requisito previo al tratamiento. Permite identificar vulnerabilidad antes de nuevas exposiciones. También establece una referencia para el seguimiento posterior. La estratificación inicial facilita una vigilancia proporcional al riesgo (2,3).
Las guías europeas recomiendan una valoración cardiovascular estructurada antes de terapias potencialmente cardiotóxicas. Esta valoración integra antecedentes, factores de riesgo y enfermedad cardiovascular previa. También considera el tratamiento oncológico planificado. Su finalidad es individualizar prevención y seguimiento (2).
Más allá de la fracción de eyección
La fracción de eyección continúa siendo una variable clínica fundamental. Sin embargo, no representa toda la cardio-oncología.
Las antraciclinas pueden producir disfunción miocárdica relacionada con la dosis. Las terapias anti-HER2 presentan un perfil diferente. Algunos tratamientos prolongan el intervalo QT. Otros favorecen hipertensión, alteraciones metabólicas o trombosis. La inmunoterapia incorpora además complicaciones cardiovasculares inflamatorias (1,2).
Por tanto, la vigilancia debe superar la función ventricular aislada. Debe incorporar presión arterial, ritmo cardíaco y riesgo metabólico. También requiere valorar enfermedad aterosclerótica y eventos trombóticos. Cada tratamiento exige reconocer su perfil cardiovascular específico.
Cardioprotección: prevenir sin interferir con el tratamiento oncológico
La prevención farmacológica constituye una de las áreas más estudiadas. Sin embargo, la evidencia permanece heterogénea.
Los ensayos con bloqueo neurohormonal han mostrado resultados variables. PRADA evaluó candesartán y metoprolol durante terapia adyuvante. Su seguimiento prolongado no demostró diferencias significativas entre los grupos (4). PRADA II tampoco mostró beneficio significativo con sacubitrilo/valsartán sobre su objetivo principal (5).
Otros estudios han mostrado señales diferentes. El ensayo SAFE observó menor deterioro ventricular con ramipril y bisoprolol. Estos resultados ilustran la heterogeneidad existente entre poblaciones y estrategias preventivas (1).
Las estatinas representan otro campo de interés. STOP-CA mostró menor incidencia de disfunción ventricular con atorvastatina. Sin embargo, este estudio incluyó principalmente pacientes con linfoma. Otros ensayos con menor exposición a antraciclinas fueron neutrales (6,7).
Por ello, la cardioprotección farmacológica no debe aplicarse indiscriminadamente. La selección debe considerar el riesgo cardiovascular basal. También debe considerar la exposición prevista y la evidencia disponible. Las guías europeas reservan estas estrategias principalmente para pacientes de alto riesgo (2).
Terapias anti-HER2 y cardiotoxicidad permisiva
La relación entre trastuzumab y disfunción ventricular modificó profundamente la cardio-oncología. Sin embargo, también permitió desarrollar estrategias más flexibles.
Suspender tempranamente una terapia oncológica eficaz puede comprometer el pronóstico. Por ello, surgió el concepto de cardiotoxicidad permisiva. Este enfoque considera continuar determinadas terapias bajo vigilancia especializada.
El estudio SAFE-HEaRt evaluó pacientes con FEVI entre 40% y 49%. Todas recibieron tratamiento cardiovascular y vigilancia estrecha. El 90% completó la terapia anti-HER2 planificada. No se observó deterioro cardiovascular significativo en la mayoría (8).
SCHOLAR I obtuvo resultados similares en una población pequeña. El 90% completó trastuzumab bajo tratamiento cardiovascular concomitante. Estos estudios poseen limitaciones metodológicas importantes. Sin embargo, introdujeron un cambio conceptual relevante (9).
La cardiotoxicidad no siempre obliga a abandonar inmediatamente el tratamiento oncológico. Algunas pacientes pueden continuar bajo vigilancia especializada. Esta decisión exige integración entre cardiología y oncología.
Hormonoterapia y riesgo cardiovascular
La hormonoterapia también merece atención cardiovascular. Su duración puede extenderse entre cinco y diez años.
Los inhibidores de aromatasa pueden asociarse con alteraciones metabólicas. Los estudios sobre riesgo cardiovascular presentan resultados discordantes. Parte de esta diferencia podría reflejar efectos favorables del tamoxifeno. La comparación entre ambos tratamientos exige una interpretación cuidadosa (1,2).
La supresión ovárica introduce otra consideración. La menopausia prematura aumenta el riesgo cardiovascular futuro. Este riesgo debe incorporarse al seguimiento de mujeres jóvenes.
Las guías europeas recomiendan control periódico de presión arterial y perfil lipídico. La vigilancia cobra mayor importancia durante tratamientos prolongados (2).
Radioterapia y riesgo cardiovascular tardío
La radioterapia representa otro ejemplo de riesgo cardiovascular longitudinal. Sus consecuencias pueden aparecer años después del tratamiento.
La irradiación izquierda o mediastínica puede incrementar el riesgo cardiovascular. La dosis cardíaca debe considerarse durante la valoración individual. Algunas pacientes requieren estrategias preventivas más intensivas (1,10).
La exposición radioterápica constituye además un potenciador del riesgo aterosclerótico. La enfermedad coronaria puede manifestarse años después. Por ello, el seguimiento no debe finalizar con el tratamiento oncológico.
El riesgo cardiovascular acompaña a la supervivencia
El éxito terapéutico ha creado una población creciente de supervivientes. Esta realidad transforma los objetivos de la cardio-oncología.
Ya no basta prevenir insuficiencia cardíaca durante la quimioterapia. También debemos proteger la salud cardiovascular durante los años siguientes. Algunas complicaciones aparecen tempranamente. Otras pueden manifestarse décadas después (1,2,11).
La supervivencia representa así una nueva etapa cardiovascular. Su seguimiento debe individualizarse según el riesgo inicial. También deben considerarse las exposiciones oncológicas acumuladas. Los cambios ocurridos durante el tratamiento modifican igualmente el riesgo futuro.
Las guías recomiendan evaluar anualmente los factores de riesgo cardiovascular. También recomiendan una modificación intensiva cuando estos estén presentes. Esta estrategia adquiere especial importancia en supervivientes de cáncer de mama (2).
Ejercicio y rehabilitación cardiovascular
La actividad física ocupa un lugar creciente en cardio-oncología. Sus beneficios superan la simple capacidad funcional.
El ejercicio puede mejorar la aptitud cardiorrespiratoria. También puede reducir fatiga y mejorar calidad de vida. Estos beneficios son especialmente relevantes durante la supervivencia (1,11).
La rehabilitación cardiovascular adaptada comienza a considerarse una estrategia integradora. Permite combinar ejercicio, educación y modificación de factores de riesgo. También ofrece seguimiento estructurado después del tratamiento oncológico.
Cáncer y enfermedad cardiovascular: una relación bidireccional
Existe otro cambio conceptual importante. La relación entre cáncer y enfermedad cardiovascular no es unidireccional.
El tratamiento oncológico puede afectar al sistema cardiovascular. Pero la salud cardiovascular también condiciona el tratamiento del cáncer. Puede modificar la tolerancia terapéutica y las decisiones clínicas. Ambas enfermedades comparten además determinados factores de riesgo (1).
La paciente no posee dos historias clínicas independientes. Existe una sola trayectoria de enfermedad, tratamiento y supervivencia. Fragmentarla dificulta comprender el riesgo global.
Esta perspectiva exige integración multidisciplinaria. Oncología y cardiología deben compartir objetivos terapéuticos. Medicina interna y atención primaria también cumplen funciones esenciales. La prevención cardiovascular debe integrarse al tratamiento oncológico.
Cardio-oncología como medicina de acompañamiento
La cardio-oncología no debería limitarse a detectar cardiotoxicidad. Tampoco debería convertirse en una barrera para tratar el cáncer.
Su propósito es proteger el corazón mientras se combate la enfermedad oncológica. Esto requiere anticipar antes que reaccionar. También exige estratificar antes que generalizar. Finalmente, requiere acompañar durante toda la trayectoria clínica.
La revisión de Mauricio y colaboradores refuerza este cambio de paradigma. La prevención cardiovascular adquiere importancia durante todo el curso del cáncer. También continúa durante la supervivencia (1).
La cardio-oncología comienza antes de la cardiotoxicidad y continúa después del cáncer.
Proteger el corazón significa preservar oportunidades terapéuticas contra el cáncer. También significa proteger la supervivencia alcanzada. Sobrevivir al cáncer debe acompañarse de una vida cardiovascularmente saludable.
Referencias
- Mauricio R, Deswal A, Ruddy KJ, et al. Cardiovascular Health Across the Life Course for Individuals With Breast Cancer: A Review. JAMA Cardiol. Published online July 29, 2026. doi:10.1001/jamacardio.2026.2546.
- Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with EHA, ESTRO and IC-OS. Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361. doi:10.1093/eurheartj/ehac244.
- Lyon AR, Dent S, Stanway S, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies. Eur J Heart Fail. 2020;22(11):1945-1960. doi:10.1002/ejhf.1920.
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- Omland T, Heck SL, Holte E, et al. Sacubitril/valsartan and prevention of cardiac dysfunction during adjuvant breast cancer therapy: PRADA II. Circulation. 2025;152(16):1136-1145. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076616.
- Neilan TG, Quinaglia T, Onoue T, et al. Atorvastatin for anthracycline-associated cardiac dysfunction: the STOP-CA randomized clinical trial. JAMA. 2023;330(6):528-536. doi:10.1001/jama.2023.11887.
- Hundley WG, D’Agostino R Jr, Crotts T, et al. Statins and left ventricular ejection fraction following doxorubicin treatment. NEJM Evid. 2022;1(9). doi:10.1056/EVIDoa2200097.
- Lynce F, Barac A, Geng X, et al. Prospective evaluation of cardiac safety of HER2-targeted therapies in patients with compromised heart function: SAFE-HEaRt. Breast Cancer Res Treat. 2019;175(3):595-603. doi:10.1007/s10549-019-05191-2.
- Leong DP, Cosman T, Alhussein MM, et al. Safety of continuing trastuzumab despite mild cardiotoxicity: a phase I trial. JACC CardioOncol. 2019;1(1):1-10. doi:10.1016/j.jaccao.2019.06.004.
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