Introducción

La inactividad física constituye uno de los principales determinantes modificables de la morbimortalidad cardiovascular a nivel mundial y ha sido reconocida como un factor de riesgo comparable al tabaquismo, la hipertensión arterial y la dislipidemia (1,2). En este contexto, la promoción de la actividad física se ha consolidado como una estrategia central de prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares, con recomendaciones internacionales que enfatizan tanto la duración como la intensidad del ejercicio (3,4).

El ciclismo, ya sea como actividad recreativa o como medio de transporte activo, ha emergido como una alternativa particularmente atractiva por su accesibilidad, sostenibilidad y potencial impacto poblacional (5,6). Estudios observacionales han sugerido consistentemente una asociación inversa entre la práctica de ciclismo y la mortalidad por todas las causas y por enfermedad cardiovascular; sin embargo, durante años la evidencia se ha basado predominantemente en comparaciones dicotómicas entre niveles altos y bajos de exposición, limitando la comprensión de una posible relación dosis–respuesta (7,8).

En este contexto, el metaanálisis publicado por Yang Zhao et al. representa un avance relevante al cuantificar la asociación dosis–respuesta entre el ciclismo y la mortalidad total y cardiovascular, estandarizando la exposición mediante equivalentes metabólicos (MET-h/semana) y utilizando modelos estadísticos avanzados para evaluar asociaciones lineales y no lineales (9). No obstante, como ocurre con toda síntesis cuantitativa de estudios observacionales, sus hallazgos requieren una evaluación crítica que considere aspectos metodológicos, fuentes de heterogeneidad, sesgos potenciales y la validez externa de sus conclusiones.

Por ello, el objetivo de este artículo es analizar críticamente el metaanálisis de Yang Zhao et al., examinando sus fundamentos metodológicos, la solidez de la evidencia presentada y sus implicaciones clínicas y preventivas en el ámbito de la salud cardiovascular.

Metodología del metaanálisis: descripción y análisis crítico

El metaanálisis de Yang Zhao et al. se diseñó como una revisión sistemática de estudios de cohorte prospectivos, siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA para la síntesis de evidencia observacional (9,10). La elección de cohortes prospectivas constituye una fortaleza metodológica, al reducir el sesgo de memoria y permitir una evaluación temporal más robusta de la asociación entre exposición y desenlace (11).

Un aspecto metodológico central del estudio fue la estandarización de la exposición al ciclismo en equivalentes metabólicos (MET-h/semana), lo que permitió integrar información heterogénea sobre duración, intensidad y frecuencia del ejercicio (9). Esta estrategia representa un avance respecto a metaanálisis previos basados en comparaciones categóricas amplias; sin embargo, implica asumir valores promedio de intensidad que pueden no reflejar con precisión la carga real de ejercicio a nivel individual, introduciendo potencial error de clasificación no diferencial (12).

Desde el punto de vista estadístico, los autores emplearon modelos de efectos aleatorios y análisis dosis–respuesta mediante splines cúbicos restringidos, una aproximación adecuada para explorar asociaciones no lineales en estudios observacionales (13). No obstante, la elevada heterogeneidad observada en algunos análisis, particularmente para mortalidad por todas las causas, sugiere la influencia de factores residuales no completamente capturados por los ajustes multivariados (9,14).

Finalmente, aunque la mayoría de los estudios incluidos ajustaron por actividad física total y factores de riesgo cardiovascular clásicos, la posibilidad de confusión residual y causalidad inversa no puede descartarse, lo que obliga a interpretar los resultados desde una perspectiva crítica y contextualizada.

Resultados

El metaanálisis de Yang Zhao et al. incluyó un total de 9 artículos que agruparon 17 estudios de cohorte prospectivos, con 478.847 participantes y 27.860 eventos de mortalidad, de los cuales 22.415 correspondieron a mortalidad por todas las causas y 5.445 a mortalidad cardiovascular (9). El tiempo medio de seguimiento fue de aproximadamente 11 años, lo que otorga solidez temporal a las asociaciones observadas.

Mortalidad por todas las causas

Al comparar los niveles más altos frente a los más bajos de práctica de ciclismo, se observó una reducción relativa del riesgo de mortalidad por todas las causas del 23 % (RR 0,77; IC 95 %: 0,67–0,88), aunque con heterogeneidad elevada entre los estudios incluidos (I² > 75 %) (9). El análisis dosis–respuesta mostró una asociación lineal inversa, evidenciando que cada incremento de 5 MET-h/semana se asoció con una reducción adicional del 9 % en el riesgo de muerte total (RR 0,91; IC 95 %: 0,86–0,96) (9).

Mortalidad cardiovascular

Para la mortalidad cardiovascular, el análisis alto versus bajo nivel de ciclismo mostró una reducción del riesgo del 24 % (RR 0,76; IC 95 %: 0,65–0,89), con heterogeneidad moderada (9). A diferencia de la mortalidad total, el análisis dosis–respuesta evidenció una relación no lineal, con un patrón en forma de U. El mayor beneficio se observó alrededor de 15 MET-h/semana, equivalente a aproximadamente 130 minutos semanales de ciclismo de intensidad moderada, sin evidencia de incremento del riesgo a dosis más elevadas (9).

En conjunto, estos resultados sugieren un efecto protector consistente del ciclismo sobre la mortalidad, con diferencias relevantes en la forma de la asociación según el desenlace evaluado.

Discusión

Los resultados del metaanálisis de Yang Zhao et al. confirman una asociación inversa entre la práctica de ciclismo y la mortalidad por todas las causas y cardiovascular, aportando por primera vez una cuantificación dosis–respuesta basada en cohortes prospectivas (9). El hallazgo de una relación lineal para mortalidad total refuerza el concepto de que cualquier incremento en la actividad física aporta beneficios en supervivencia, mientras que la relación no lineal observada para mortalidad cardiovascular introduce un matiz clínicamente relevante.

Desde una perspectiva fisiopatológica, los beneficios del ciclismo pueden explicarse por la mejora de la función endotelial, la reducción de la presión arterial, el control del peso corporal y la modulación del perfil metabólico e inflamatorio (15–17). No obstante, el patrón en forma de U para mortalidad cardiovascular sugiere que existe un umbral óptimo de beneficio, más que una relación indefinidamente creciente, lo que coincide con observaciones previas en otros tipos de ejercicio aeróbico (18).

La interpretación de estos resultados debe realizarse con cautela. La heterogeneidad elevada observada en los análisis de mortalidad total refleja la diversidad de poblaciones, métodos de medición y contextos socioculturales incluidos. Asimismo, aunque los autores ajustaron por múltiples factores de confusión, la confusión residual inherente a los estudios observacionales no puede ser completamente excluida (19).

 Fortalezas y limitaciones del metaanálisis

Entre las principales fortalezas del estudio destaca la inclusión exclusiva de estudios de cohorte prospectivos, el largo seguimiento y el uso de modelos estadísticos avanzados para explorar asociaciones no lineales (9,13). La estandarización de la exposición en MET-h/semana representa un avance metodológico significativo frente a metaanálisis previos basados en categorías amplias de actividad física.

Sin embargo, existen limitaciones relevantes. La medición de la exposición al ciclismo se basó en autorreporte, lo que introduce sesgo de memoria y posible error de clasificación (20). Además, la asignación de valores promedio de MET implica suposiciones sobre intensidad y duración que pueden no reflejar con precisión la carga real de ejercicio a nivel individual. Finalmente, el número limitado de estudios incluidos en el análisis dosis–respuesta para mortalidad cardiovascular obliga a interpretar con prudencia la forma exacta de la curva observada.

 Implicaciones clínicas y de salud pública

Desde el punto de vista clínico, los hallazgos respaldan la recomendación del ciclismo como una intervención no farmacológica eficaz para la prevención cardiovascular. La identificación de una dosis óptima aproximada de 15 MET-h/semana aporta una referencia práctica para la prescripción de ejercicio, especialmente en pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado.

En el ámbito de la salud pública, estos resultados refuerzan el valor del ciclismo como estrategia de movilidad activa, con beneficios que trascienden la salud individual e impactan en sostenibilidad ambiental, equidad social y reducción de costos sanitarios (21). No obstante, la traducción de esta evidencia a políticas públicas requiere considerar factores de seguridad vial, infraestructura urbana y accesibilidad.

Conclusiones

El metaanálisis de Yang Zhao et al. proporciona evidencia sólida de que el ciclismo se asocia con una reducción significativa de la mortalidad total y cardiovascular. La relación dosis–respuesta es lineal para mortalidad por todas las causas y no lineal para mortalidad cardiovascular, con un beneficio óptimo alrededor de 15 MET-h/semana. Aunque los hallazgos apoyan firmemente la promoción del ciclismo como estrategia de prevención cardiovascular, su interpretación debe contextualizarse dentro de las limitaciones propias de la evidencia observacional.

 Perspectivas futuras

Futuros estudios deberían incorporar mediciones objetivas de actividad física, explorar diferencias por sexo, edad y comorbilidades, y evaluar la interacción entre ciclismo y otros determinantes sociales de la salud. Asimismo, se requieren investigaciones que integren estos hallazgos en guías clínicas de cardiología preventiva y en políticas públicas basadas en evidencia.

Referencias

1. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet. 2012;380(9838):219–229.
2. World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva: WHO; 2009.
3. Oja P, Titze S. Physical activity recommendations for public health: development and policy context. EPMA J. 2011;2(3):253–259.
4. World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. Geneva: WHO; 2010.
5. Mueller N, Rojas-Rueda D, Cole-Hunter T, de Nazelle A, Dons E, Gerike R, et al. Health impact assessment of active transportation: a systematic review. Prev Med. 2015;76:103–114.
6. Oja P, Titze S, Bauman A, de Geus B, Krenn P, Reger-Nash B, et al. Health benefits of cycling: a systematic review. Scand J Med Sci Sports. 2011;21(4):496–509.
7. Kelly P, Kahlmeier S, Götschi T, Orsini N, Richards J, Roberts N, et al. Systematic review and meta-analysis of reduction in all-cause mortality from walking and cycling and shape of dose–response relationship. Int J Behav Nutr Phys Act. 2014;11:132.
8. Nordengen S, Andersen LB, Solbraa AK, Riiser A. Cycling is associated with a lower incidence of cardiovascular disease and death: systematic review of cohort studies with meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(14):870–878.
9. Zhao Y, Hu F, Feng Y, Yang X, Li Y, Guo C, et al. Association of cycling with risk of all-cause and cardiovascular disease mortality: a systematic review and dose–response meta-analysis of prospective cohort studies. Sports Med. 2021;51(4):737–748.

10. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097.
11. Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Modern epidemiology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
12. Ainsworth BE, Haskell WL, Herrmann SD, Meckes N, Bassett DR Jr, Tudor-Locke C, et al. 2011 Compendium of Physical Activities: a second update of codes and MET values. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(8):1575–1581.
13. Orsini N, Li R, Wolk A, Khudyakov P, Spiegelman D. Meta-analysis for linear and nonlinear dose–response relations: examples and software. Am J Epidemiol. 2012;175(1):66–73.
14. Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327(7414):557–560.
15. Maiorana A, O’Driscoll G, Taylor R, Green D. Exercise and the nitric oxide vasodilator system. Sports Med. 2003;33(14):1013–1035.
16. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, Linke A, Hofer J, Erbs S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2000;342(7):454–460.
17. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet. 2008;371(9612):569–578.
18. Oja P, Kelly P, Pedisic Z, Titze S, Bauman A, Foster C, et al. Associations of specific types of sports and exercise with all-cause and cardiovascular-disease mortality: a cohort study of 80,306 British adults. Br J Sports Med. 2017;51(10):812–817.
19. Ioannidis JPA. Why most discovered true associations are inflated. Epidemiology. 2008;19(5):640–648.
20. Arvidsson D, Leijon M, Sundquist J, Sundquist K, Lindblad U, Bennet L. Cross-cultural validation of a simple self-report instrument of physical activity. Scand J Public Health. 2014;42(3):255–262.
21. Sallis JF, Bull F, Guthold R, Heath GW, Inoue S, Kelly P, et al. Progress in physical activity over the Olympic quadrennium. Lancet. 2016;388(10051):1325–1336.