Introducción
La motivación de este artículo surgió en el marco del foro de debates de hemodinamia del Postgrado de Cardiología, donde residentes, docentes y especialistas reflexionaron más allá de los aspectos técnicos de la reperfusión coronaria —tiempos de isquemia, estrategias farmacoinvasivas y angioplastia primaria— para plantear una pregunta de fondo: ¿de qué sirve la excelencia técnica si los sistemas de salud carecen de organización, voluntad política y liderazgo médico capaces de garantizar acceso equitativo y oportuno?
Las enfermedades no transmisibles (ENT) —principalmente cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas— constituyen la primera causa de muerte global, responsables de más del 70 % de la mortalidad mundial (1). En Venezuela, el infarto agudo de miocardio continúa siendo la principal causa de muerte no violenta, con más de 18 000 fallecimientos en 2010, lo que equivale a una muerte cada 30 minutos (2). A pesar de esta magnitud epidemiológica, los gobiernos del mundo destinan apenas entre el 1 y el 3 % de la financiación sanitaria a la prevención y control de ENT (3,4).
En la Región de las Américas, las enfermedades cardiovasculares causan 1,9 millones de muertes anuales y casi medio millón de fallecimientos prematuros antes de los 70 años (5). La Estrategia Regional de la OPS 2012–2025 estableció como prioridad reducir en 25 % la mortalidad prematura por ENT para 2025, fortaleciendo la vigilancia epidemiológica, la prevención costo-efectiva y el desarrollo de sistemas regionales integrados de atención (6,7). Sin embargo, una década después, la mayoría de los países latinoamericanos no han traducido esas prioridades en políticas sostenidas.
En este contexto se impone la necesidad de clarificar el concepto de voluntad política. Grindle y Thomas la definieron como la motivación de los líderes para actuar y la disposición para asumir los costos de implementar reformas (8). Desde la óptica de Bartolomé Finizola, voluntad política en salud significa transformar el conocimiento técnico en modelos de gestión socialmente rentables y sostenibles, asumiendo la salud como un bien público y no como un gasto (9). Para Kerdel-Vegas, en cambio, la falta de voluntad política se manifiesta en el abandono presupuestario histórico de la salud en Venezuela, comparable al de los países más pobres de la región, reflejando no escasez de recursos técnicos, sino ausencia de prioridades éticas y sociales (10).
En consecuencia, la voluntad política en salud puede entenderse como la determinación ética y gerencial de los gobiernos para situar la salud en el primer plano de la agenda pública, asignar recursos proporcionales a la carga de enfermedad y sostener en el tiempo políticas basadas en la mejor evidencia. La carencia de esta voluntad, unida a la debilidad del liderazgo médico, explica la brecha entre la abundancia de evidencia científica y la persistente insostenibilidad de los sistemas sanitarios frente a las ENT.
Carga epidemiológica y déficit de estadísticas confiables
Un principio fundamental de la sostenibilidad en salud es conocer la magnitud del problema. Sin embargo, en el caso de las enfermedades no transmisibles (ENT) y, en particular, de las enfermedades cardiovasculares, muchos países latinoamericanos carecen de sistemas estadísticos sólidos y confiables. La falta de registros nacionales de morbilidad y mortalidad, la fragmentación de las fuentes y la dependencia de datos hospitalarios parciales generan una visión distorsionada que invisibiliza la carga real de enfermedad.
En Venezuela, el estudio Bases epidemiológicas para la creación de sistemas regionales de reperfusión coronaria de emergencia reconoció que “debido a la falta de estudios epidemiológicos de base poblacional con diseño adecuado, en la República Bolivariana de Venezuela no existe información fidedigna sobre la incidencia real del IAMCEST a nivel de las comunidades” (1). Esta carencia obligó a extrapolar datos de Cuba, México y España para estimar que en 2013 ocurrieron 36 537 infartos, de los cuales 14 614 fueron IAM con elevación del ST que requerían reperfusión de emergencia (1).
La ausencia de voluntad política se expresa precisamente en la falta de inversión sostenida para construir sistemas de información confiables. Como advierte la OPS, sin vigilancia epidemiológica robusta es imposible orientar la asignación de recursos, evaluar el impacto de las políticas o rendir cuentas a la sociedad (2). Lo que no se mide tiende a no considerarse prioritario, perpetuando la invisibilidad de las ENT frente a otras problemáticas más visibles políticamente.
Desde la perspectiva de la gerencia en salud, Finizola ha insistido en que la sostenibilidad comienza con información confiable y gestión basada en datos. Sin registros, cualquier intento de reforma se convierte en un ejercicio especulativo, más cercano al discurso que a la planificación (3). Por su parte, Kerdel-Vegas señalaba que la falta de estadísticas confiables en Venezuela no era un problema técnico, sino una manifestación de la indiferencia política frente a la salud pública, reflejo de un país que puede producir ciencia de calidad, pero carece de voluntad para traducirla en acción estructural (4).
En consecuencia, la brecha estadística no es neutra: es un reflejo de la falta de voluntad política y de liderazgo médico para colocar la vigilancia epidemiológica en el centro de la agenda sanitaria. Sin sistemas de información sólidos, los programas contra ENT no solo carecen de base científica, sino que también quedan a merced de la improvisación y la coyuntura.
Evidencia clínica ignorada
La paradoja más contundente en la atención de las enfermedades cardiovasculares y de las ENT en general es que la evidencia científica existe, es sólida y costo-efectiva, pero rara vez se convierte en política pública sostenida.
Los ensayos clínicos y guías internacionales han demostrado sin ambigüedades que la angioplastia primaria es el tratamiento de elección para el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST), siempre que se realice en tiempos óptimos (1). Cuando no está disponible, la estrategia farmacoinvasiva, que combina fibrinólisis precoz y angioplastia de rescate, ha mostrado beneficios claros en contextos de recursos limitados (2,3).
En América Latina, el documento de consenso regional elaborado por la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), la SOLACI y la iniciativa Stent-Save a Life! enfatiza que el éxito no depende de la disponibilidad aislada de tecnologías, sino de la organización de redes regionales de reperfusión coronaria de emergencia, con protocolos estandarizados y métricas de desempeño (4). Experiencias en México y Brasil han demostrado que estos modelos son factibles y salvan vidas cuando se implementan de manera coordinada.
A pesar de ello, la mayoría de los países latinoamericanos carecen de estas redes organizadas, y la gran mayoría de los pacientes con IAMCEST no recibe tratamiento de reperfusión oportuno. No se trata de una limitación técnica ni de falta de guías, sino de la ausencia de voluntad política para invertir en lo que realmente salva vidas y de la falta de liderazgo médico para exigir que estas intervenciones sean prioridad nacional.
Desde una perspectiva bioética, la situación es aún más grave: no aplicar terapias de probada eficacia cuando existen los medios para hacerlo constituye una omisión moral. La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO establece que las políticas sanitarias deben basarse en la mejor evidencia disponible y garantizar acceso equitativo a intervenciones eficaces (5). No cumplir con este mandato ético es perpetuar muertes prematuras y evitables.
En síntesis, la evidencia clínica en cardiología y ENT es abundante y clara. Lo que falta no son estudios ni técnicas, sino decisión política y liderazgo médico para colocarla en el primer plano de la agenda pública y traducirla en políticas de Estado sostenibles.
Modelos de gestión y sostenibilidad
La manera en que se organizan los sistemas de salud frente a las enfermedades no transmisibles (ENT) refleja las prioridades políticas y la capacidad de gestión de cada país. En América Latina predominan modelos fragmentados, reactivos y centrados en la atención hospitalaria, que resultan costosos e insostenibles.
El modelo reactivo-hospitalario concentra los recursos en atender la enfermedad avanzada. Es el paradigma dominante en sistemas desorganizados: se privilegia la alta tecnología y los procedimientos de alto costo, mientras la prevención y el control temprano de factores de riesgo quedan relegados. El resultado es un sistema sobrecargado, financieramente frágil y con resultados limitados en salud.
El modelo preventivo-comunitario, basado en la promoción de la salud, el control de la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad, ha demostrado ser mucho más costo-efectivo (1). Sin embargo, rara vez se traduce en políticas de Estado sostenidas. La falta de voluntad política para priorizar programas preventivos, sumada a intereses económicos y coyunturas electorales, explica en gran parte su abandono.
El modelo integrado y sostenible, recomendado por la OPS en la Estrategia 2012–2025 (2), combina prevención primaria, atención primaria fortalecida, acceso a terapias costo-efectivas y redes regionalizadas de atención especializada. Su implementación exige planificación intersectorial, sistemas de información confiables y, sobre todo, liderazgo médico capaz de transformar la evidencia en acción política. No obstante, la mayoría de los países de la región aún no logran consolidarlo.
Desde la perspectiva gerencial, Finizola sostiene que la sostenibilidad no depende únicamente de la disponibilidad de recursos, sino de la capacidad de orientar estratégicamente el gasto y asumir la salud como inversión social (3). Por su parte, Kerdel-Vegas denunció hace más de dos décadas que el bajo gasto público en salud en Venezuela reflejaba una paradoja: un país con tradición científica, pero sin voluntad política para convertir ese conocimiento en políticas sostenibles (4).
En síntesis, el fracaso de los modelos de gestión frente a las ENT no se debe a la ausencia de propuestas, sino a la falta de voluntad política para sostener en el tiempo políticas de Estado y a la debilidad del liderazgo médico para colocarlas en el primer plano de la agenda nacional. La sostenibilidad exige un viraje decidido hacia modelos preventivos, integrados y equitativos, capaces de superar la fragmentación y garantizar justicia sanitaria.
Falta de voluntad política y fijación de prioridades
La paradoja más dolorosa de las enfermedades no transmisibles (ENT) es que, a pesar de su magnitud, no ocupan el lugar prioritario que deberían en las agendas gubernamentales. Representan más del 70 % de la mortalidad mundial y casi el 80 % de las muertes prematuras en países de ingresos medios y bajos (1), pero reciben apenas entre el 1 y 3 % de la financiación global en salud (2,3).
En Venezuela, el gasto público en salud se mantiene en torno al 2 % del PIB (4), una cifra comparable a la de países de menor desarrollo económico, que refleja no una falta de recursos técnicos, sino la ausencia de voluntad política para reconocer la salud como inversión social prioritaria. Mientras tanto, problemas de alto impacto mediático o de rentabilidad política inmediata desplazan de la agenda a la hipertensión, la diabetes, el cáncer o las enfermedades cardiovasculares, que silenciosamente generan costos humanos y económicos inmensos.
La OPS ha advertido que sin priorización explícita, sostenida y basada en evidencia, no será posible alcanzar la meta de reducir en 25 % la mortalidad prematura por ENT en la Región de las Américas para 2025 (5). Sin embargo, más de una década después de adoptada la estrategia, los avances son desiguales, fragmentados y dependientes de esfuerzos aislados.
A este déficit se suma la falta de liderazgo médico para incidir en la agenda política. La evidencia científica existe, pero rara vez es transformada en exigencia social articulada. La pasividad de los gremios médicos facilita que los gobiernos releguen las ENT, alegando limitaciones presupuestarias o priorizando otros sectores. Como advertía Kerdel-Vegas, esta desatención no es una simple omisión técnica, sino una muestra de indiferencia ética frente al derecho a la salud (6).
En consecuencia, la falta de voluntad política y de liderazgo médico se entrelazan en una misma ecuación: gobiernos que no asumen los costos de priorizar la salud pública y médicos que, salvo excepciones, no logran convertir la evidencia en presión política. Mientras esta dinámica se mantenga, la sostenibilidad seguirá siendo un objetivo retórico, distante de la realidad cotidiana de los pacientes.
Liderazgo médico y responsabilidad social
La sostenibilidad de los sistemas de salud frente a las enfermedades no transmisibles (ENT) no depende únicamente de recursos financieros o de decisiones gubernamentales: requiere también de un liderazgo médico comprometido, cohesionado y socialmente responsable. Sin embargo, en gran parte de América Latina este liderazgo ha sido débil, fragmentado o confinado al ámbito estrictamente clínico, lo que ha permitido que las ENT sigan relegadas en la agenda política.
El informe Health Professionals for a New Century, publicado en The Lancet, ya advertía que la formación médica debía trascender la competencia técnica para generar líderes capaces de articular ciencia, ética y gestión en sistemas interdependientes (1). Este enfoque es clave para transformar la evidencia en acción y evitar que permanezca encerrada en congresos o publicaciones académicas sin impacto en la política pública.
Ejemplos positivos en la región muestran que cuando los médicos se organizan, logran incidir: el Registro RENASCA en Paraguay o el Registro Argentino de Síndromes Coronarios son prueba de que la evidencia generada desde la práctica clínica puede orientar decisiones nacionales (2,3). Sin embargo, en países como Venezuela, la ausencia de un movimiento médico cohesionado que defienda de manera sistemática el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y de las redes de reperfusión cardiovascular perpetúa la inacción gubernamental.
Más allá de lo técnico, este liderazgo tiene una dimensión ética ineludible. Como señalaba Berwick, “si los médicos no quieren el cambio, el sistema difícilmente podrá cambiar” (4). El silencio médico frente a la inacción política se convierte, en la práctica, en una forma de complicidad. Aquí convergen las perspectivas de Bartolomé Finizola, quien insistía en que la salud debe gerenciarse con visión de bien público, socialmente rentable y sostenible (5), y de Francisco Kerdel-Vegas, quien denunciaba que el bajo gasto histórico en salud en Venezuela no era un problema de recursos técnicos, sino una muestra de indiferencia política frente al derecho a la vida (6).
Por tanto, el liderazgo médico no puede limitarse a la innovación tecnológica o a la práctica clínica: debe convertirse en un liderazgo ético y social, capaz de transformar la evidencia en demanda ciudadana y en políticas de Estado sostenidas. Solo así será posible cerrar la brecha entre el conocimiento acumulado y la inacción política que condena a miles de muertes evitables cada año.
Conclusiones
La insostenibilidad de los sistemas de salud frente a las enfermedades no transmisibles (ENT), y en particular frente a las cardiovasculares, no se debe a carencias técnicas ni científicas. La evidencia sobre estrategias costo-efectivas, como el control de la hipertensión arterial o la organización de redes de reperfusión coronaria, es robusta y universalmente aceptada (1–4). El verdadero problema radica en la falta de voluntad política para transformar esa evidencia en políticas de Estado sostenidas, capaces de trascender coyunturas partidistas y priorizar la salud como bien público esencial.
La carencia de sistemas estadísticos confiables invisibiliza la magnitud real del problema y perpetúa la improvisación. La evidencia clínica, aunque clara, rara vez se traduce en programas nacionales estables. Los modelos de gestión continúan siendo reactivos y fragmentados, más orientados a la atención hospitalaria que a la prevención comunitaria. Y a ello se suma un liderazgo médico insuficiente, que no logra articular la ciencia con la exigencia política ni convertir la evidencia en demanda ciudadana.
Desde la perspectiva bioética, esta omisión constituye una forma de negligencia colectiva: ignorar lo que se sabe salva vidas equivale a aceptar muertes prematuras evitables (5). Para autores como Bartolomé Finizola, la sostenibilidad exige gerenciar la salud como inversión social, con modelos innovadores y socialmente rentables (6). Para Francisco Kerdel-Vegas, la falta histórica de inversión en salud en Venezuela refleja no pobreza de recursos, sino ausencia de prioridades éticas en la acción política (7).
En consecuencia, la sostenibilidad de los sistemas sanitarios frente a las ENT dependerá menos de nuevas tecnologías que de la capacidad de alinear voluntad política, liderazgo médico y políticas públicas basadas en evidencia, en un marco de equidad y justicia social. El reto no es científico, sino ético y político: transformar el conocimiento acumulado en acción sostenida y hacer de la salud cardiovascular una prioridad impostergable en la agenda pública.
Referencias
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