Resumen
El ensayo REBOOT-CNIC, publicado hoy 30 de agosto de 2025 en The New England Journal of Medicine, representa un cambio de paradigma en la terapéutica postinfarto. En más de 8.400 pacientes con infarto de miocardio sometidos a manejo invasivo (intervención coronaria percutánea) y con fracción de eyección preservada (>40%), los betabloqueantes no redujeron la mortalidad, el reinfarto ni la hospitalización por insuficiencia cardíaca (5). Este hallazgo marca el fin de un dogma terapéutico de cuatro décadas y obliga a un “reinicio” de la práctica clínica hacia una prescripción selectiva y basada en evidencia.
Desde una perspectiva bioética, persistir en medicalizar sin beneficio contradice el principio de proporcionalidad terapéutica y desplaza la verdadera prioridad: el acceso a la reperfusión de emergencia del infarto de miocardio. En América Latina y Venezuela, donde las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte y el acceso a la reperfusión de emergencia sigue siendo limitado, la omisión gubernamental constituye una falla ética y política (8–10). La construcción de redes de reperfusión de emergencia no solo salva vidas y reduce la discapacidad prematura, sino que también sostiene el desarrollo sostenible y la seguridad nacional (9).
Introducción
Durante más de cuatro décadas, los betabloqueantes han sido considerados un pilar esencial del tratamiento postinfarto. Los ensayos clínicos de las décadas de 1970 y 1980 demostraron reducciones significativas de la mortalidad en un contexto sin reperfusión temprana, sin intervención coronaria percutánea, sin estatinas potentes ni doble antiagregación (1,2). Con el tiempo, estos hallazgos consolidaron un dogma terapéutico reflejado en guías internacionales que recomendaron el uso universal de betabloqueadores tras el infarto agudo de miocardio.
No obstante, la cardiología contemporánea ha cambiado de manera radical. La era actual está definida por la angioplastia primaria de emergencia, la revascularización completa y terapias farmacológicas de alta eficacia, como estatinas intensivas y antiagregación dual (3,4). En este escenario, la pertinencia de mantener la prescripción sistemática de betabloqueadores en pacientes con fracción de eyección preservada debía ser reevaluada.
El ensayo REBOOT-CNIC, publicado hoy en The New England Journal of Medicine, responde a esta necesidad. En más de 8.400 pacientes con infarto de miocardio sometidos a angioplastia y con fracción de eyección preservada, el uso de betabloqueadores no redujo la mortalidad, el reinfarto ni la hospitalización por insuficiencia cardíaca (5). Este hallazgo no solo cuestiona un pilar de la terapéutica postinfarto, sino que también plantea profundas implicaciones bioéticas y de política sanitaria, especialmente en regiones como América Latina y Venezuela, donde el verdadero desafío continúa siendo el acceso a la reperfusión de emergencia del infarto de miocardio (8–10).
Resultados y Cambio de Paradigma
El REBOOT-CNIC incluyó a 8.438 pacientes con infarto de miocardio, todos sometidos a angioplastia coronaria percutánea y con fracción de eyección ventricular izquierda >40% (5). Tras una mediana de seguimiento de 3,7 años, no se observaron diferencias significativas en el desenlace primario —mortalidad por cualquier causa, reinfarto o hospitalización por insuficiencia cardíaca— entre los pacientes tratados con betabloqueadores y aquellos que no los recibieron (HR 1,04; IC 95% 0,89–1,22; p=0,63). Tampoco se evidenció beneficio en los componentes individuales del desenlace (5).
En los análisis de subgrupos, se identificó una posible señal de beneficio en pacientes con fracción de eyección levemente reducida (40–49%), coherente con un meta-análisis contemporáneo (6). Por el contrario, en mujeres con fracción de eyección preservada se observó una tendencia a mayor mortalidad con betabloqueadores, lo que exige una evaluación cuidadosa en futuras investigaciones (7).
Estos hallazgos marcan el fin de un dogma terapéutico de cuatro décadas: el uso universal de betabloqueadores tras el infarto de miocardio. El nuevo paradigma propone una prescripción selectiva y personalizada, limitada a pacientes con disfunción ventricular significativa (≤40%) o, potencialmente, con función intermedia (40–49%), mientras que en quienes tienen fracción de eyección preservada el fármaco no ofrece beneficio clínico demostrado (4–6).
Perspectiva Bioética y Latinoamericana
El REBOOT-CNIC no solo redefine la utilidad clínica de los betabloqueadores en pacientes con fracción de eyección preservada, sino que también obliga a reflexionar desde una perspectiva bioética. La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO establece los principios de justicia, equidad y proporcionalidad terapéutica como ejes de toda intervención en salud. Persistir en la prescripción de fármacos sin beneficio probado contradice estos principios y genera un uso inadecuado de recursos que, en contextos de limitación extrema, podrían redirigirse hacia lo que realmente salva vidas: el acceso a la reperfusión de emergencia del infarto de miocardio (8).
En América Latina y, de manera crítica, en Venezuela, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte y el acceso a la reperfusión de emergencia sigue siendo fragmentado, limitado e inequitativo (9,10). Esta carencia constituye una falla ética y política, pues condena a miles de pacientes a mortalidad y discapacidad prematura prevenibles.
Garantizar redes de reperfusión de emergencia no es únicamente un acto clínico, sino una política de Estado que responde a un deber moral: salvar vidas, reducir sufrimiento y preservar la dignidad humana. Más aún, en sociedades con una alta carga de enfermedad cardiovascular, estas redes se convierten en un factor estratégico para el desarrollo sostenible y la seguridad nacional (9).
Concordancia con otros estudios
Los resultados del REBOOT-CNIC se insertan en un debate científico en evolución. El ensayo REDUCE-AMI, realizado en Escandinavia, incluyó más de 5.700 pacientes con fracción de eyección ≥40% y tampoco evidenció diferencias en mortalidad o reinfarto entre quienes recibieron betabloqueadores y quienes no (11).
De forma similar, el ensayo ABYSS, conducido en Francia, comparó la interrupción frente a la continuación de betabloqueadores en pacientes con infarto y fracción de eyección preservada, sin demostrar diferencias en eventos cardiovasculares mayores (12).
El meta-análisis más reciente, publicado en European Journal of Preventive Cardiology, integró datos de los principales ensayos contemporáneos (REBOOT, REDUCE-AMI, ABYSS, CAPITAL-RCT) y confirmó que el beneficio de los betabloqueadores se restringe a pacientes con fracción de eyección reducida o intermedia, mientras que en aquellos con función preservada el impacto clínico es nulo (6).
En conjunto, la evidencia muestra una concordancia robusta: el tiempo del uso universal de betabloqueadores postinfarto ha llegado a su fin.
Limitaciones y Direcciones Futuras
Aunque REBOOT es el mayor ensayo contemporáneo sobre el tema, presenta limitaciones:
- Diseño abierto (PROBE): riesgo de sesgo en adherencia y reportes clínicos.
- Representatividad geográfica: datos centrados en España e Italia, con limitada aplicabilidad a contextos latinoamericanos.
- Subgrupos vulnerables: las señales de beneficio en FE 40–49% y de riesgo en mujeres con FE preservada requieren estudios específicos (6,7).
- Duración del seguimiento: aunque fue de 3,7 años, podrían emerger diferencias a más largo plazo.
Futuras investigaciones deben:
- Confirmar el rol en pacientes con FE intermedia.
- Analizar específicamente a mujeres y poblaciones de ingresos bajos y medios.
- Evaluar la integración de fármacos con redes de reperfusión de emergencia en distintos sistemas sanitarios.
Conclusiones
El ensayo REBOOT-CNIC, publicado hoy, marca el ocaso de un dogma: los betabloqueadores no deben indicarse de forma universal tras el infarto con fracción de eyección preservada. La cardiología entra en una era de prescripción racional y selectiva, guiada por la evidencia.
En América Latina y Venezuela, el verdadero imperativo no es la medicalización indiscriminada, sino garantizar redes de reperfusión de emergencia. Este no es solo un asunto clínico, sino un compromiso ético, social y de seguridad nacional.
Referencias
- Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ. 1999;318:1730-7.
- Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001;357:1385-90.
- Ibáñez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018;39(2):119-77.
- Yndigegn T, Lindahl B, Mars K, Køber L, Torp-Pedersen C, Gislason G, et al. Beta-blockers after myocardial infarction and preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2024;390(14):1372-81.
- Ibanez B, Latini R, Rossello X, Dominguez-Rodriguez A, Fernández-Vazquez F, Pelizzoni V, et al; REBOOT-CNIC Investigators. Beta-blockers after myocardial infarction without reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2025 Aug 30. doi:10.1056/NEJMoa2504735.
- Chi KY, Lee PL, Chowdhury I, Chan YH, Lee YS, Koh A, et al. Beta-blockers for secondary prevention following myocardial infarction in patients without reduced ejection fraction or heart failure: an updated meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2025;32(5):633-46.doi:10.1093/eurjpc/zwae059. PMID: 39298680.
- Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC). Women with preserved ejection fraction have worse prognosis when treated with beta-blockers after myocardial infarction: insights from REBOOT [press release]. Eur Heart J. 2025.
- Núñez TJ. Reperfusión del infarto en América Latina: un imperativo bioético para los gobiernos. Instituto Educardio. 2023.
- Núñez TJ. Más letales que las guerras: enfermedades cardiovasculares, seguridad y paz. Instituto Educardio. 2024.
- Núñez TJ. Impacto de la cardiología intervencionista en Venezuela. Instituto Educardio. 2024.
- Andersson C, Jernberg T, Lagerqvist B, Vasan RS, Rosengren A, Wallentin L, et al. Beta-blocker use and clinical outcomes after acute myocardial infarction: the REDUCE-AMI trial. N Engl J Med. 2023;389:1234-45.
- Silvain J, Cayla G, Ferrari E, Montalescot G, Collet JP, et al. Beta-blocker interruption or continuation after myocardial infarction (ABYSS trial). N Engl J Med. 2024;391:1277-86.
