Figura 1 La nueva pirámide de medicina basada en la evidencia. (A) La pirámide tradicional. (B) Revisión de la pirámide: (1) las líneas que separan los diseños de estudio se vuelven onduladas (Evaluación, Desarrollo y Valoración de Recomendaciones —GRADE, por sus siglas en inglés), (2) las revisiones sistemáticas son “cortadas” de la pirámide. (C) La pirámide revisada: las revisiones sistemáticas y los CATs (critically appraised topics) son un lente a través del cual se visualiza (aplica) la evidencia.
Resumen:
Durante décadas, la pirámide de la evidencia ha sido asumida como un dogma incuestionable por muchos médicos(1-4). La cima, ocupada por revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica basadas en metaanálisis, ha sido venerada sin cuestionamientos por consumidores de evidencia que, en su afán por actuar “basados en la evidencia”, han renunciado a pensar críticamente(2). Este artículo revisa el nuevo enfoque propuesto por Murad y colaboradores(2), desafiando la rigidez jerárquica tradicional y proponiendo una visión más dinámica, basada en calidad real y aplicabilidad de la evidencia(3).
¿Evidencia o Evangelio?
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) nació como un movimiento de empoderamiento intelectual para el clínico(1-4). Sin embargo, en manos de muchos se ha transformado en una receta dogmática(1-4). El uso irreflexivo de guías de práctica clínica y metaanálisis, ubicándolos incuestionablemente en la cima de una pirámide estática, ha generado una nueva forma de mala praxis: la aplicación acrítica de la evidencia(4).
La pirámide no era suficiente
Murad et al. proponen una reforma visual y conceptual de la tradicional pirámide de la evidencia(4). Las razones son contundentes:
- La calidad no depende solo del diseño:
El enfoque GRADE(2,4,5) nos recuerda que factores como imprecisión, riesgo de sesgo, inconsistencia e indirección son igual o más relevantes que el tipo de estudio. Un metaanálisis de ECA mal conducido puede tener evidencia de baja calidad, mientras que una observación clínica coherente, consistente y bien documentada puede escalar en confianza(2,4,5).
- La revisión sistemática es una herramienta, no un altar:
Lejos de ser el vértice supremo, las revisiones sistemáticas deben verse como lentes que permiten sintetizar y aplicar evidencia. No son en sí mismas evidencia de máxima certeza, sino una forma de organizar lo que existe.
El peligro de la fe ciega
El artículo de Murad (2)desnuda las inconsistencias que surgen cuando se asume que todo metaanálisis vale lo mismo. ¿Puede compararse una revisión sistemática de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) de alta calidad con otra basada en series de casos? ¿Debemos dar el mismo valor a un resultado con intervalo de confianza que abarca beneficio y daño?(2)
En cardiología, donde muchas decisiones se guían por recomendaciones de clase I y nivel A, aplicar estas sin pensar en el contexto clínico, la aplicabilidad o la incertidumbre real detrás de los datos puede llevar a decisiones perjudiciales(2).
¿Consumidor de guías o clínico crítico?
Una de las confusiones más comunes —y más peligrosas— en el ámbito médico es asumir que crítico es sinónimo de negativo, destructivo o rebelde. En realidad, “crítico” proviene del griego krinein, que significa “discernir”, “juzgar”, “separar lo verdadero de lo falso”.
Un análisis crítico de la evidencia no es una actitud de oposición sistemática, sino una competencia profesional que permite al clínico identificar fortalezas, limitaciones, aplicabilidad y contexto de los resultados de una investigación(4,6,7). Es exactamente lo contrario de la obediencia pasiva o el seguidismo automático(4,6,7).
En cardiología, donde las decisiones clínicas suelen estar mediadas por recomendaciones fuertes basadas en grandes estudios multicéntricos y metaanálisis, esta capacidad de análisis es fundamental(4,6,7). No se trata de ir contra la evidencia, sino de saber cuándo y cómo aplicarla de manera contextualizada.
La medicina basada en evidencia no puede reducirse a aplicar tablas o copiar recomendaciones(4,6,7). Exige juicio clínico, entendimiento metodológico y adaptación al paciente individual. La nueva pirámide —con líneas onduladas y sin una cúspide fija— simboliza un retorno a la esencia reflexiva de la MBE(4,6,7).
CATs: El antídoto contra el dogma
Los Critically Appraised Topics (CATs) nacen precisamente de esa necesidad de aplicar la evidencia pensando, valorando y adaptando(8-10). Lejos de ser resúmenes académicos, los CATs son herramientas clínicas orientadas a responder preguntas específicas del día a día con el mejor nivel de evidencia disponible y con un análisis reflexivo(8-10).
Un buen CAT no se limita a citar una revisión sistemática o una guía, sino que(8-10):
- Formula una pregunta clínica estructurada.
- Busca la mejor evidencia disponible.
- Evalúa críticamente su validez, impacto y aplicabilidad.
- Integra el juicio clínico del profesional y las características del paciente.
Por tanto, el uso de CATs representa una forma práctica, ordenada y profesional de ejercer la Medicina Basada en la Evidencia sin caer en el reduccionismo piramidal o la obediencia automática a las guías. Representan un puente entre el conocimiento global y el paciente individual(8-10).
Conclusión: ¿Eres un aplicador automático o un cardiólogo crítico?
Invitamos a nuestros colegas a reflexionar: ¿estás usando la evidencia o te está usando ella a ti?
El verdadero profesional no se arrodilla ante la jerarquía ciega, sino que se forma para discernir, adaptar y decidir con pensamiento crítico. La medicina necesita menos consumidores automáticos de guías y más cardiólogos capaces de interpretar la evidencia con rigor, escepticismo sano y sentido clínico.
Referencias
- Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. Lancet 2017;390:415-423
- Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. Evid Based Med 2016;21:125-7
- Tomlin G, Borgetto B. Research Pyramid: a new evidence-based practice model for occupational therapy. Am J Occup Ther 2011;65:189–96
- Cabello López JB. Lectura crítica de la evidencia clínica. 1ª ed. Santiago de Chile: Ediciones Universidad Católica de Chile; 2013.
- Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924–6
- Núñez Medina TJ. Cardiología intervencionista en Venezuela: una preocupación creciente en la lectura crítica de la evidencia [Internet]. Instituto Educardio; 2024 [citado 2025 abr 6]. Disponible en: https://institutoeducardio.net/cardiologia-intervencionista-en-venezuela-una-preocupacion-creciente-en-la-lectura-critica-de-la-evidencia/.
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- Batchelor JM, Langan SM. Introducing ‘Critically Appraised Topics’. Br J Dermatol 2012;167
- Callander J, Anstey AV, Ingram JR, Limpens J, Flohr C, Spuls PI. How to write a Critically Appraised Topic: evidence to underpin routine clinical practice. Br J Dermatol 2017;177:1007-1013
- Bigby M. Evidence-based dermatology section welcomes a new feature: critically appraised topic. Arch Dermatol 2007;143:1185–1186
