Hombre de 67 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y hábito tabáquico. Ingresado en la unidad de cuidados coronarios por presentar infarto agudo de miocardio con elevación del ST anterolateral, de 4 horas de evolución. La angiografía coronaria de emergencia reveló enfermedad de un vaso (oclusión total de ADA proximal). Fue tratado mediante intervención coronaria percutánea primaria (Implante de stent medicado en ADA proximal). Recibió tratamiento con: aspirina 81mg od, ticagrelor 90 mg bid, carvedilol 12.5 mg bid, atorvastatina 80 mg od y ramipril 5 mg od. Durante su tercer día de hospitalización, presenta disnea y los signos vitales fueron: presión arterial 110/75 mmHg, frecuencia cardíaca 89 lpm y frecuencia respiratoria 24 rpm. El examen físico mostró crepitantes en ambas bases pulmonares, presión venosa yugular elevada. La radiografía de tórax mostró congestión vascular. Los resultados de laboratorio mostraron un nivel de propéptido natriurético tipo B (pro-BNP) de 874 pg/mL. El ecocardiograma demostró disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del 33%), insuficiencia mitral leve, aurícula izquierda dilatada.

El infarto agudo de miocardio (IAM) que se presenta con elevación del segmento ST (IAMCEST) generalmente es producido por la rotura o erosión de una placa ateroesclerótica coronaria(1). Esto conduce a interrupción trombótica del flujo coronario epicárdico, embolización microvascular y necrosis miocárdica regional progresiva, insuficiencia cardíaca y muerte(1-4). La reperfusión oportuna mediante intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es una piedra angular en la estrategia de tratamiento del infarto de miocardio (IM) (1) y su implementación generalizada ha reducido significativamente la mortalidad (5).

No obstante, un número importante de pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria se complican con la aparición de una nueva insuficiencia cardíaca (IC) o desarrollan IC crónica después del alta(6). Una vez que la IC se manifiesta después de un IAMCEST, se asocia con un mayor riesgo de muerte y hospitalización recurrente, así como con otras complicaciones(7). Varias terapias han demostrado ser efectivas en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, incluidos los betabloqueantes, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y los inhibidores del sistema renina-angiotensina, también han demostrado ser beneficiosas en pacientes con evidencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, congestión pulmonar o ambas después de un infarto agudo de miocardio(6).

Se ha demostrado consistentemente que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) reducen el riesgo de eventos de IC en pacientes con alto riesgo de desarrollar IC (p. ej., aquellos con diabetes tipo 2 con alto riesgo cardiovascular o enfermedad renal crónica), así como aquellos con IC prevalente, independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)(8).

El objetivo de este estudio fue realizar una evaluación crítica de la evidencia actual sobre la eficacia y seguridad de añadir un inhibidor del SGLT2 al tratamiento estándar, para reducir el riesgo de mortalidad en pacientes con IC que complica el IAMCEST. Para ello utilizamos la metodología del tema estructurado y valorado críticamente (Critically appraised topic. CAT, por sus siglas en inglés) (9,10).

¿En pacientes con IC y disfunción sistólica ventricular izquierda que complica el IAMCEST, el tratamiento con un inhibidor del SGLT2 agregado al manejo estándar orientado por las guías, es eficaz y seguro para disminuir el riesgo de mortalidad y hospitalizaciones por IC?

Estrategia de búsqueda bibliográfica

Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y Trip medical database de ensayos clínicos aleatorios que evaluaran la seguridad y eficacia de los inhibidores del SGLT2 en pacientes con IAM. Las bases de datos fueron interrogadas con palabras clave y términos MeSH siguiendo el marco PICOT:

• Población: adultos con infarto agudo de miocardio complicado con insuficiencia cardíaca o FEVI reducida.
• Intervención: inhibidor del SGLT2 agregado al tratamiento estándar del infarto agudo de miocardio orientado por guías de prácticas clínica
• Comparación: placebo agregado al tratamiento estándar del infarto agudo de miocardio orientado por guías de prácticas clínica
• Resultado: mortalidad debida a todas las causas y primera hospitalización por insuficiencia cardíaca como criterios de valoración primarios.
• Tipo de estudio: ensayo clínico aleatorizado (ECA).

La estrategia de búsqueda fue la siguiente: [(SGLT2i) OR (Sodium Glucose Co-transporter 2 inhibitor) OR (Empagliflozin) OR (Dapagliflozin) OR (Canagliflozin). La fecha de la última búsqueda fue el 12 de junio de 2024. Aplicamos un filtro de ensayo clínico aleatorizado para excluir estudios observacionales y no aleatorios. No se aplicaron filtros para el idioma inglés.

Criterios de elegibilidad:

Los criterios de inclusión de los ensayos clínicos objeto de análisis fueron los siguientes:

(1) sujetos de estudio con signos y síntomas de IC y DSVI que complican el IAMCEST durante la hospitalización índice

(2) tratamiento con un inhibidor del SGLT2 agregado al manejo estándar orientado por las guías

(3) comparación con placebo agregado al manejo estándar orientado por las guías,

(4) resultados informados para mortalidad por todas las causas y hospitalización por IC como criterios de valoración primarios.

Se excluyeron los estudios en idiomas distintos del inglés, no aleatorios y los estudios en animales.

Síntesis de los datos.

Para la síntesis de los datos y la evaluación de la calidad de la mejor evidencia disponible se utilizaron los enfoques propuestos Straus et al. (11,12) y por el Grupo de Trabajo de Clasificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE, por sus siglas en inglés) (13,14). También se utilizó la taxonomía de fuerza de recomendación (SORT) (15) para evaluar el grado de evidencia y proporcionar la fuerza de la recomendación:

A.-  se asigna a la evidencia consistente y de alta calidad orientada al paciente;

B.-  se asigna a la evidencia que es inconsistente o de calidad limitada, evidencia orientada al paciente;

C.- se asigna a la evidencia que se considera una opinión, orientada a una enfermedad o una serie de casos.

Los resultados de la búsqueda se muestran a través de un diagrama de flujo ( Figura 1 ). El estudio seleccionado(16) se resume en la tabla 1.

 El ensayo EMPACT-MI (Study to Evaluate the Effect of Empagliflozin on Hospitalization for Heart Failure and Mortality in Patients with Acute Myocardial Infarction), es el primer estudio en comparar empagliflozina a dosis de 10 mg diarios con placebo con respecto al riesgo de una primera hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa (criterio de valoración primario compuesto) entre pacientes que habían sido hospitalizados por infarto agudo de miocardio. Los criterios de elegibilidad incluyeron una FEVI inferior al 45% o signos o síntomas de congestión pulmonar (o ambos), así como uno de los 12 factores de enriquecimiento del riesgo (p. ej., una edad ≥65 años). Durante una mediana de seguimiento de 17,9 meses, empagliflozina no fue superior al placebo para disminuir el riesgo de un evento de criterio de valoración principal (8,2% frente a 9,1% de los pacientes), con tasas de incidencia de 5,9 y 6,6 eventos, respectivamente, por 100 pacientes-año (cociente de riesgo, 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,76 a 1,06; P = 0,21). Con respecto a los componentes del criterio de valoración principal, se produjo una primera hospitalización por insuficiencia cardíaca en el 3,6% de los pacientes del grupo de empagliflozina y en el 4,7% de los del grupo de placebo (cociente de riesgo, 0,77; IC del 95%, 0,60 a 0,98), y la muerte por cualquier causa ocurrió en el 5,2% y el 5,5%, respectivamente (índice de riesgo, 0,96; IC del 95%, 0,78 a 1,19).

En el ensayo EMPACT-MI, debido a que la primera hospitalización por IC se evaluó como parte de un criterio de valoración exploratorio compuesto, no se pueden sacar conclusiones definitivas sobre los efectos de la empagliflozina en este resultado; sin embargo, los hallazgos del estudio sugieren la posibilidad de un riesgo menor de eventos de insuficiencia cardíaca con empagliflozina que con placebo.

Evaluación de la aplicabilidad:

Aspectos biológicos: Los resultados del EMPACT-MI se pueden aplicar al escenario clínico planeado en este análisis crítico. Las características del paciente de nuestro caso clínico se corresponden con las características de los pacientes incluidos en el EMPACT-MI. El 75% de los pacientes incluidos en el EMPACT-MI tenían diagnóstico del IAMCEST.  Además, fueron incluidos pacientes de cinco regiones geográficas (Estados Unidos, Latinoamérica, Europa y Asia).

 Aspectos socioeconómicos: Los inhibidores del SGLT2 son fármacos de alto costo que pueden aumentar aún más la ya elevada carga económica de la atención del IAMCEST en nuestra población.

 Resultados de la Evaluación de la calidad de la mejor evidencia disponible

El resumen de los resultados del estudio EMPACT-AMI y la evaluación de la calidad de la evidencia se resumen en la tabla 2.

El tema de evaluación crítica (Critically appraised topic; CAT) (9,10) es un diseño de estudio con un breve resumen de la mejor evidencia sobre una pregunta de investigación clínica bien definida. Tiene la misma metodología que la revisión sistemática, pero es más corta (por lo que también incluye menos estudios) y proporciona una evaluación detallada de lo que hay en la literatura sobre ese tema enfocado(9,10).

El CAT tiene un papel importante que desempeñar en el apoyo a la práctica basada en la evidencia, en la identificación de lagunas en el conocimiento y en la revisión rápida de la literatura y la información a los profesionales clínicos (9,10). Además, el CAT se puede utilizar para responder preguntas específicas orientadas al paciente que surgen de forma recurrente en la práctica de la vida real(9,10).

El objetivo de este CAT fue evaluar críticamente y resumir la evidencia sobre el efecto de la seguridad y eficacia del tratamiento con un inhibidor del SGLT2 agregado al manejo estándar orientado por las guías para reducir los desenlaces primarios de mortalidad y hospitalización por IC en pacientes con IC que complica el IAMCEST.

Nuestro análisis muestra que, de acuerdo a la mejor evidencia actualmente disponible, el agregar un inhibidor del SGLT2 al tratamiento estándar, no es superior a placebo para mejorar los desenlaces primarios antes mencionados (v.g: la combinación de mortalidad y hospitalizaciones por IC).

En efecto, de acuerdo a nuestra estrategia de búsqueda de la mejor evidencia disponible, el IMPACT-MI (Study to Evaluate the Effect of Empagliflozin on Hospitalization for Heart Failure and Mortality in Patients with Acute Myocardial Infarction), ha sido el único ensayo aleatorizado que ha evaluado la eficacia y seguridad del tratamiento con un inhibidor del SGLT2 (empagliflozina) en pacientes con IC que complica el IAMCEST(16).

En este estudio el tratamiento con empagliflozina no produjo un riesgo significativamente menor de un evento de criterio de valoración primario compuesto (una primera hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa) en comparacion con placebo entre los pacientes que presentaban un infarto agudo de miocardio y un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca(16). Las tasas de eventos secundarios claves preespecificadas no difirieron sustancialmente en los dos grupos del ensayo (v.g. grupo de tratamiento vs grupo placebo) (16).

Se han postulado varios argumentos para explicar los resultados negativos del ensayo IMPACT-MI. Ciertamente, en el momento de la inscripción en el ensayo, muchos pacientes tenían evidencia de insuficiencia cardíaca: el 40% de los pacientes estaban tomando diuréticos de asa y cerca del 50% de los pacientes en quienes se midió la concentración del péptido natriurético pro-tipo B N-terminal tenían niveles muy elevados (≥1400 pg por mililitro).

Sin embargo, la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca fue menor y tendió a ocurrir antes en el grupo de placebo del ensayo EMPACT-MI que en los grupos de placebo de ensayos contemporáneos de empagliflozina que incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con una FEVI reducida(17)o sin FEVI reducida(18).

Asimismo, la disfunción ventricular izquierda, la congestión pulmonar o ambas durante el período temprano después del infarto de miocardio ocurren en el contexto de una marcada inflamación, activación neurohumoral, aturdimiento miocárdico y remodelado del ventrículo izquierdo(19). No obstante, con el tiempo, el riesgo de eventos cardiovasculares disminuye notablemente a medida que estos procesos disminuyen, y la revascularización inmediata, como ocurrió en la mayoría de los pacientes incluidos los del ensayo EMPACT-MI, conduce a una reversión sustancial del aturdimiento miocárdico(6,19).

Por lo anterior, se piensa que algunos de los pacientes en este ensayo probablemente se recuperaron, con el consiguiente menor riesgo de insuficiencia cardíaca posterior(19). Este hallazgo del EMPACT-MI enfatiza la importancia del IAMCEST cómo el paradigma de un escenario clínico de emergencia, ya que le exige a todo el sistema de atención médica actuar con la mayor coordinación y rapidez posibles, teniendo siempre en mente que “el tiempo es miocardio”(20). Esto con la finalidad de que la restitución de la perfusión miocárdica detenga a tiempo el efecto arritmogénico de la isquemia y límite al máximo la necrosis miocárdica progresiva, la insuficiencia cardíaca y la muerte(20).

Como ha evidenciado el IMPACT-MI(21) y el PARADISE-MI(21),el pronóstico para los pacientes con disfunción ventricular izquierda, congestión o ambas después de un infarto agudo de miocardio ha mejorado notablemente(19). El desafío es que la identificación de terapias efectivas adicionales es cada vez más difícil, especialmente porque un gran porcentaje de pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio se someten rápidamente a una estrategia de reperfusión coronaria(16,19).

Por otra parte, como hemos mencionado previamente, en el ensayo EMPACT-MI, debido a que la primera hospitalización por IC se evaluó como parte de un criterio de valoración exploratorio compuesto, no se pueden sacar conclusiones definitivas sobre los efectos de la empagliflozina en este resultado; sin embargo, los hallazgos del estudio sugieren la posibilidad de un riesgo menor de eventos de insuficiencia cardíaca con empagliflozina que con placebo(16,19).

Finalmente;  los datos del ensayo EMPACT-MI se basan en el perfil de seguridad de los inhibidores del SGLT2 en pacientes de todo el espectro de riesgos cardiovasculares y proporcionan evidencia de la seguridad de estos agentes en pacientes hospitalizados(8,16).

En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y disfunción sistólica ventricular izquierda que complica el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST), la evidencia actual no respalda el uso rutinario de inhibidores de SGLT2 agregado al tratamiento estándar. Es probable que en pacientes con indicaciones de terapia con inhibidores de SGLT2, como diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, un IAMCEST reciente puede brindar una oportunidad para iniciar el tratamiento con estos agentes y disminuir el riesgo de IC, sin embargo, se requiere evidencia de calidad para confirmar esta hipótesis.

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